申请人：_______________________________________________
请求事项：_____________________________________________
事实与理由：___________________________________________
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证据及其来源：_________________________________________
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此致

________________人民法院

申请人：____________

______年_____月______日

附：
1、本申请书副本_________份；
2、证据__________份；
3、证人姓名____________，住址____________________________。